Биомеханизм пологів при передньому виді потиличного передлежання. Акушерська допомога в пологах

При пологах плід проходить до виходу з родових шляхів, виконуючи поступальні і обертальні рухи. Комплекс таких рухів являє собою биомеханизм пологів. Передлежання плоду багато в чому визначає складність пологів. Більше 90% випадків складає потиличний передлежання плода.

Биомеханизм у первісток

За даними досліджень, у первісток головка трохи просувається ще протягом вагітності. Ступінь цього просування залежить від співвідношення величини голівки плоду і тазу матері. У когось плід зупиняє свій рух у вході, а у деяких - вже в розширеній частині порожнини малого тазу. Коли починаються пологи, головка відновлює своє просування при появі перших сутичок. Якщо просуванню плода заважають родові шляхи, то биомеханизм пологів при передньому виді потиличного передлежання відбувається в тій зоні таза, де зустрінуте перешкоду. Якщо пологи протікають штатно, то биомеханизм включається, коли голівка проходить кордон між широкою і вузькою частиною порожнини малого таза. Щоб справитися з виниклими перешкодами, мало одних лише маткових скорочень. З'являються потуги, що штовхають плід по шляху до виходу з родового каналу.

У більшій частині випадків биомеханизм пологів при передньому виді потиличного передлежання задіюється на етапі вигнання, коли голівка переходить у вузький відділ порожнини малого таза з широкого, хоча у первісток все може початися в момент розкриття, коли голівка плода знаходиться у вході.

В ході процесу вигнання плоду плід і матка постійно взаємодіють один з одним. Плід намагається розтягувати матку у відповідності зі своєю формою і розмірами, матка само щільно охоплює плід і навколоплідні води, пристосовуючи його до своєї форми. У підсумку таких дій плодове яйце і весь родовий канал домагаються максимально повної відповідності один одному. Так виникають передумови для вигнання плоду з родового каналу.

Поділ на моменти

Биомеханизм пологів при передньому виді потиличного передлежання умовно ділиться на чотири моменти:

• згинання голівки;
• внутрішній її поворот;
• розгинання голівки;
• внутрішній поворот тулуба в поєднанні із зовнішнім поворотом голівки.

Момент перший

Згинання голівки полягає в тому, що під впливом внутрішньоматкового тиску шийний відділ хребта згинається, наближаючи підборіддя до грудної клітки, а потилицю опускаючи вниз. При цьому мале джерельце розташовується нижче великого, поступово наближаючись до провідної лінії таза, і ця частина стає розташованої нижче всього частиною головки.

Користь подібного згинання полягає в тому, що воно дає голівці можливість подолати порожнину малого тазу з найменшим розміром. Прямий розмір головки 12 см, а малий косою, що виходить в результаті згинання, - 9,5 см. Правда, при нормальному ході пологів потреби в настільки сильному згинанні головки не виникає: вона згинається так сильно, наскільки це потрібно, щоб пройти з широкого в вузький відділ порожнини таза. Максимальне згинання голівки плоду потрібно тільки в ситуаціях, коли ширини родового каналу недостатньо для проходження голівки. Це трапляється, коли надто вузький таз, а також у разі заднього виду потиличного передлежання.

Згинання не є єдиним рухом плода в цьому моменті біомеханізма пологів. У цей же момент відбувається поступальний рух головки по родовому каналу, а після закінчення згинання починається внутрішній її поворот. Так що в перший момент біомеханізма пологів має місце комбінація поступального руху зі згинальні і обертальним. Однак оскільки самим вираженим рухом є згинання головки, назва першого моменту відображає цей факт.

Момент другий

Внутрішній поворот голівки - це комбінація її поступального руху з внутрішнім поворотом. Він починається, коли голівка зігнулася і встановилася у вході в малий таз.

Головка плоду, рухаючись поступально в порожнині малого тазу, наштовхується на опір подальшому руху і починає поворот навколо поздовжньої осі. Відбувається ніби вгвинчування головки в таз. Це відбувається найчастіше при її проходженні з широкого у вузький відділ порожнини малого таза. Потилицю ковзає по стінці таза, наближаючись до лонного зчленування. Цей момент можна зафіксувати, стежачи за тим, як змінюється положення стреловидного шва. Цей шов до повороту знаходиться в малому тазу в поперечному або косому розмірі, а після повороту розташовується в прямому розмірі. Кінець повороту головки відзначається при встановленні стреловидного шва в прямому розмірі, а подзатилочная ямка приймає положення під лонної дугою.

Момент третій

Розгинання голівки. Головка продовжує рух по родовому каналу, починаючи поступово розгинатися. При нормальних пологах розгинання виконується у виході таза. Потилицю виходить з-під лонної дуги, а лоб виступає за межі куприка, у вигляді купола випинаючи задню і передню частини промежини.

Подзатилочная ямка спирається на нижній край лобкової дуги. Якщо на перших порах розгинання голівки проходило повільно, на цьому етапі воно прискорюється: головка розгинається буквально в кілька потуг. Головка проникає крізь вульварное кільце по малому косоокому її розміром.

У процесі розгинання з родових шляхів по черзі з'являються тім'я, лобова область, обличчя і підборіддя.

Момент четвертий

Зовнішній поворот голівки з внутрішнім поворотом тулуба. У той час як головка слід уздовж м'яких тканин тазового виходу, плічка вгвинчуються в тазовий канал. Енергію цього повороту отримує народилася голівка. У цей момент потилицю повертається до одному зі стегон матері. Переднє плічко виходить першим, за ним з невеликою затримкою через відгинання куприка народжується і заднє плічко.

Народження голівки і плічок достатньою мірою готує родові шляхи для появи іншої частини тулуба. Тому цей етап відбувається досить легко.

Розглянутий биомеханизм пологів при передньому виді потиличного передлежання для первісток повністю вірний і для повторнородящих. Єдина відмінність полягає в тому, що у народжують повторно початок біомеханізма припадає на період вигнання, коли відійшли води.

Дії акушерів

Крім біомеханізма, необхідно задіяти акушерське посібник в пологах.

Не в усьому можна покластися на природу. Навіть якщо у породіллі щодо штатні пологи у потиличній передлежанні, може знадобитися допомога акушера.

• Перший момент. Захист промежини, перешкоджаючи розгинанню завчасно. Долонями потрібно затримувати головку, перешкоджаючи руху під час потуги і посилюючи згинання. Потрібно прагнути до того, щоб згинання була не максимальним, а таким, яке генетично необхідно. Без крайньої необхідності не потрібно втручатися. Дитина зазвичай здатний сам підлаштовуватися до родових шляхах. Дуже багато ускладнення і родові травми викликає саме акушерське посібник в пологах, а не самі пологи. Найчастіше дитина отримує травму немає від промежини породіллі, а від рук акушерки, що захищають промежину.
• Другий момент - у відсутності потуг виводити голівку з статевої щілини. Якщо голівка виходить на максимумі потуг, вона сильно тисне на статеву щілину.

Порядок такий. Із завершенням потуги вульварное кільце акуратно розтягують пальцями правої руки над народжується голівкою. Розтягування переривають з початком нової потуги.

Ці дії, спрямовані на акушерське посібник, потрібно чергувати до моменту наближення голівки тім'яними буграми до статевого отвору, коли наростає здавлення головки і посилюється розтягнення промежини. У результаті посилюється ризик нанесення травм голівці плоду і породіллі.

Третій момент - максимально знизити напругу промежини для збільшення податливості пробивающейся голівці. Акушер акуратно натискає кінчиками пальців на тканини, що оточують статевий отвір, направляє їх у бік промежини, що робить менше її напругу.

Четвертий момент - регулювання потуг. Час появи тім'яних горбів головки в статевої щілини несе збільшення ризику розриву промежини і травмуючого здавлювання головки.

Настільки ж велику небезпеку несе повне припинення потуг. Важливу роль у цьому відіграє дихання. Породіллі кажуть дихати глибоко і часто відкритим ротом для ослаблення потуг. Коли в потузі виникає необхідність, породіллю змушують трохи тугіше. Методом ініціалізації та припинення потуг акушерка контролює народження голівки в найвідповідальніший час.

П'ятий момент - поява плечей і тулуба. Після виходу голівки породіллі треба тугіше. Плічка народжуються, як правило, без допомоги акушера. Якщо цього не сталося, головка захоплюється руками. Долоні рук торкаються скронево-щічних областей плода. Головку спочатку відтягують вниз до появи одного з плічок під лонної дугою.

Далі лівою рукою береться головка і підводиться вгору, а правою промежину зрушується з заднього плічка, яке акуратно виводиться. Звільнивши плечову частину, підводять тулуб вгору за пахвові западини.

У ряді випадків для запобігання внутрішньочерепної травми проводиться перінеотомія, якщо промежину виявилася непіддатливої.

Ускладнення

Хоча пологи при передньому виді потиличного передлежання штатно демонструють биомеханизм, можуть трапитися і ускладнення. Сильно впливає на можливість благополучного розродження розмір таза. Складні пологи зустрічаються, якщо у породіллі вузький таз. Ця патологія досить рідкісна. Вона служить приводом для рішення провести планове кесарів розтин. Бувають і інші несприятливі фактори, здатні ускладнити пологи: великий або переношена плід. У цих випадках нерідко вибирається планове кесарів розтин. У ряді випадків нужда в закінченні пологів допомогою операції кесаревого розтину з'являється вже тільки в їх ході.